***

Aanmelden en verwijzen

Hier kunt u een zich aanmelden voor behandelingen

Onze werkwijze

Ergotherapie Haaglanden is een erkend praktijk en behandelingen worden uitgevoerd door gediplomeerde ergotherapeuten. Cliënten hebben daarom geen verwijzing van de huisarts/ specialist nodig om behandeld te kunnen worden. Sinds 1 januari 2012 is een verwijsbrief wettelijk niet meer nodig.

Echter tenzij zijn er enkele zorgverzekeraars die anders omschrijven in de polisvoorwaarden). Wees daarom geïnformeerd over uw polisvoorwaarden betreffende ergotherapie behandelingen.

Hieronder kunt u zich bij ons aanmelden en de formulier invullen en uitprinten. Wij verzoeken u om de formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Dit zal tijd besparen tijdens de eerste afspraak.

Aanmeldformulier

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Logo Ergotherapie zoetermeer en haaglanden

CLIËNTGEGEVENS

Naam
Gewenste contactwijze
Praktijk locatie

HULPVRAAG

(Behandeling zonder verwijzing wordt niet vergoedt bij Ohra, CZ en DeltaLoyd)
Bij het gebruiken van dit formulier gaat u akkoord met het opslaan en verwerken van de door u opgegeven gegevens door deze website, zoals aangegeven in ons privacybeleid. *

GEGEVENS CONTACTPERSOON (indien van toepassing)

BEVEILIGING

=